REGISTRO DE CLIENTE ESPECIAL

Diligencia el siguiente formulario con tu información básica. Recuerda que para activar tu registro, debes cancelar $15.000.

Si te encuentras en Neiva, puedes realizar el pago directamente en la Tienda ubicada en la calle 10 # 7 – 23. Si te encuentras en otro municipio, solicítale a una de nuestras asesoras (WhatsApp 3216917778) los medios de pago habilitados.

NOMBRES: APELLIDOS:
No. DE CEDULA: LUGAR DE EXPEDICION:
FECHA DE NACIMIENTO:
No. CELULAR (MOVIL): No. TEL. FIJO:
E-MAIL:
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INFORMACION DE ENVIO:
DIRECCION: BARRIO:
CIUDAD: DEPARTAMENTO:
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